关于对永兴县大布江学校链球菌感染疫情后期医学处理的建议和问答
12月18日下午受湖南省卫计委派遣，专家组查阅了有关病历和调查资料、询问相关救治和调查人员，并与家长代表见面座谈。现提出有关技术措施并一些基本问题解答如下：
一、病例定义
10月以来，在大布江学校内学生中：
1、链球菌隐性感染：单纯抗“O”（ASO）滴度检查升高，在本次疫情流行期间无任何链球菌感染相关症状者和尿常规异常。
2、急性链球菌感染病例：有急性呼吸道感染和/或有皮肤感染症状，抗“O”（ASO）滴度检查升高者和/或病例咽拭子（或其他病灶分泌物）中检出链球菌，尿常规正常者。
3、急性肾炎综合征：实验室检查为血尿和/或蛋白尿且抗“O”（ASO）滴度检查升高伴或不伴有水肿、少尿、高血压，补体正常者。
4、急性链球菌感染后肾小球肾炎（亦称急性链球菌感染后肾炎，也简称为急性肾炎）：临床表现有血尿、水肿（少尿）和高血压，实验室检查有血尿和/或蛋白尿，且抗“O”（ASO）滴度升高及补体下降者。
二、本次疫情流行期间住院治疗指征
与本次疫情有关，符合尿检异常（出现血尿或蛋白尿）伴浮肿、高血压、肉眼血尿之一者需住院诊疗。为最大可能查找到与本次疫情有可能相关病例，对下列两种情况之一者亦建议住院，完善相关检查，由临床医生根据实际情况决定相关检查项目：（1）蛋白尿原因不明者；（2）3次尿常规发现血尿者（镜检红细胞异常，但单独潜血阳性者不是血尿）。
三、单纯抗“O”（ASO）滴度明显升高者处理方案
单纯抗“O”（ASO）滴度明显升高者表明人曾经链球菌感染过，不属于疾病状态，自发现之日起，2-3周后到正规医疗机构检查小便常规，连续检查2次，均无蛋白尿和/或血尿者不需处理。如检查中一次出现蛋白尿和/或血尿者，则再连续检查2天尿常规，后两次检查中出现一次及以上蛋白尿和/或血尿者，需要进一步完善相关检查。
四、急性链球菌感染后肾小球肾炎出院标准
是指链球菌感染后免疫反应后引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床表现为血尿、水肿（少尿）和高血压，实验室检查为血尿和/或蛋白尿且抗“O”（ASO）滴度升高及补体下降，血沉可表现为升高。急性链球菌感染后肾小球肾炎在达到肉眼血尿消失、浮肿消退、血压正常可出院；血沉正常者可以上学、生活，无需特别休养。
五、急性链球菌感染后肾小球肾炎出院后注意事项：
1、急性链球菌感染后肾小球肾炎出院时仍然有蛋白尿者，七天后到正规医疗机构复查尿常规，如尿蛋白消失则终止复查，如仍有异常，则继续复查，连查4周后蛋白尿仍没有消失或在复查中尿蛋白逐渐增多者，则应到上级医疗机构完善进一步检查。
2、急性链球菌感染后肾小球肾炎出院时仍有补体、血沉异常者，2-3周后到正规医疗机构复查一次，如无异常则终止复查；如仍有异常，则8周后再次复查，仍然异常者到上级医疗机构完善进一步检查。
3、急性链球菌感染后肾小球肾炎镜下血尿可持续半年或者一年甚至更久。出院时仍有血尿者每3-4周后到正规医疗机构复查尿常规一次并随诊，直到恢复正常。
六、问题解答
1、引起本次事件的病原学原因？
答：经湖南省疾病预防控制中心和郴州市疾控中心从病人咽分泌物标本中检测出4株A群β溶血链球菌（酿脓链球菌）。结合病例临床症状和流行病学史，证实本次事件是由A群β溶血链球菌感染所致。
2、什么是A群β溶血链球菌？
答：链球菌根据血平板上菌落的溶血现象可以分为三种：甲型溶血性链球菌、乙型溶血性链球菌(又称β溶血)和丙型链球菌。链球菌根据表面群特异性多糖抗原，分为A、B、C、F、G等18个群，其中引起人类感染的90%链球菌属于A群，而A群链球菌大部分是乙型溶血性链球菌，因此还被称为溶血性链球菌。A群链球菌因地理位置和时间分布的不同可多达余个血清型。A群链球菌具备能产生β溶血毒素的特征，乙型溶血性链球菌致病力强，能引起很多种疾病。
3、A群β溶血链球菌能引起哪些疾病？
答：A群链球菌可引起多种疾病，是常见的感染性病原体，最常遇到的情况是链球菌性咽炎/扁桃体炎（咽喉痛）和链球菌导致的皮肤感染（脓疱性皮炎和脓皮病）。其他疾病和感染包括猩红热、扁桃体周炎等，感染后1～5周（平均10天）可能发生急性肾小球肾炎。暴发期间常常是某种临床疾病占主导地位。
4、A群β溶血链球菌所致疾病有哪些症状？
答：症状可很轻或没有症状。患有链球菌性扁桃体炎的病人典型表现是突然发热，渗出性扁桃体炎或咽炎（咽喉痛），触痛，颈前淋巴结肿大。咽部，扁桃弓和软腭可见充血和水肿，在弥散性发红的咽部可见淤点。可能伴有或随后出现中耳炎或扁桃体周围脓肿；也可出现急性肾小球肾炎。链球菌性皮肤感染（脓皮病，脓疱病）通常是浅表型的，可进展为泡状、小脓包和结痂。
5、全球和我省A群β溶血链球菌所致疾病的流行情况如何？
答：链球菌性咽炎/扁桃体炎和猩红热在温带地区常见，在亚热带也很多见，热带地区不常见。在美国，链球菌性疾病可呈地方性、流行性和散发。2～3岁以下的儿童可发生链球菌感染但链球菌性咽炎不常见；高峰出现在6—12岁的年龄组，此后呈下降趋势。病例全年均有发生，但高峰是在寒冷的季节。咽部感染后，由特殊型的M蛋白引起，尤其是1、3、4、12和25型引起的A群链球菌感染时常会发展为急性肾小球肾炎。在美国，据估计每年大约有1万～1.5万例由A群链球菌引起的严重感染病例。我国无完整的A群链球菌感染病例报告，但我国年报告的猩红热病例数例，我省报告的猩红热病例数为例。年全国报告的猩红热病例数例，我省报告的猩红热病例数例。年截至11月30日，我省报告的猩红热病例数例，较去年同期上升.67%。
6、A群β溶血链球菌如何进入体内发病？为什么暴发？
答：链球菌主要通过呼吸道和皮肤感染发病。链球菌广泛存在于自然界、人及动物粪便及健康人鼻咽部，冬春季气温适宜链球菌的生长繁殖，加上通风不良，易引起呼吸道传播。特别是学校人群密集，通风难以保障，学生卫生习惯不良，容易引起流行甚至暴发。
7、为什么只有大布江学校发生感染？
答：在发展中国家A群β溶血链球菌仍然是一个主要的公共卫生问题。在任何地点任何时间都有散发病例的发生，容易引起暴发和流行。在冬季和春季发病率最高，与咽炎的发病情况相一致。年龄段在5～14岁，学校人群最常受累。这次大布江学校链球菌暴发疫情与气候（冬春季高发）、高发人群密集、卫生设施不良、通风不畅等有关联。
8、A群β溶血链球菌是以什么方式传播？
答：A群β溶血链球菌通过呼吸道飞沫或直接接触病人或携带者传播，很少通过间接接触传播，偶尔的接触很少导致感染的发生。
9、链球菌感染后哪些情况有传染性？
答：未经抗生素治疗的急性期病例具有传染性，传染期为10～21天；使用足够的抗生素治疗24小时后，一般不具有传染性。未经治疗的链球菌性咽炎的病人携带致病菌可达数周或数月，通常数量会逐渐降低；在感染发生后的2～3周内，病人的传染性会迅速降低。鉴于本次疫情处理已采取了病例抗生素治疗、密切接触者预防性服药、全校停课五天等措施，特别是目前发现的病例发病日起至今已远超过链球菌感染隔离期（7天）。因此所有的病例和密切接触者均已应无传染性，可以恢复上学。
10、感染A群β溶血链球菌后多久会发病？
答：感染A群β溶血链球菌可能在1-7天后会发病，通常1～3天，少有长潜伏期的。是否发病取决于多种因素，也与当时个体的免疫力、感染的菌量等相互作用有关。
11、链球菌感染发病以后是否会复发？
答：链球菌感染发病经过全程抗菌治疗治愈以后一般不会复发。因为链球菌广泛存在，以后都像感冒一样有感染的机率，只要生活在社会上，就有感染的可能，不上学并不能避免感染的发生，应该注意个人卫生、保持良好的生活习惯、开窗通风，加强体育锻炼，提高免疫力。
12、如何预防A群β溶血链球菌感染？
答：到目前为止还没有理想的可供使用的疫苗。预防性措施应以加强儿童个人卫生和环境卫生为主，从而减少发病。流行时尽量不去公共场所，外出戴口罩，公共场所应空气流通，必要时可进行空气消毒。（1）及时就医：在高发季节、尤其是周围出现猩红热病人时，家长要密切儿童的身体状况，一旦发觉儿童出现发热或皮疹，医院进行诊断和治疗；（2）治疗和隔离急性期患者：患儿急性期应注意卧床休息，进行住院治疗或居家隔离，不要与其他儿童接触；其他人接触患者时要戴口罩。抗生素治疗必须足程足量。足量抗生素治疗24小时后，一般不再具有传染性，可视情况解除隔离；（3）保持通风和消毒：急性期患儿居室要经常开窗通风换气，每天不少于3次，每次15分钟。急性期患儿使用的食具应煮沸消毒；用过的手绢等要用开水煮烫。急性期患儿痊愈后，要进行一次彻底消毒，玩具、家具要用肥皂水或来苏水擦洗一遍，不能擦洗的，可在户外暴晒l-2小时。（4）加强学校卫生：在流行期间，托幼机构及小学要认真开展晨、午检工作，发现可疑者应请其停课、就医和隔离治疗。患儿接触过的食具要煮沸消毒，用具、桌椅等用来苏水擦拭消毒。保证室内做到充足的通风换气，每日至少3次，每次15分钟，应每日做好教室、文具、玩具和餐具的清洁，一旦发现病例，应对病例接触的物品进行及时消毒。
13、什么情况需要休学？
答：急性肾炎经过治疗之后，如果血沉恢复正常，不需要休学，可以正常上学，如果血沉未恢复正常，根据病情和医生建议可休学。单纯抗“O”（ASO）滴度升高而没有临床症状者，不需要治疗和休学。
14、什么是抗“O”（ASO）滴度升高?
答：是指人体内血清抗链球菌溶血素O抗体的滴度升高。
15、单纯抗“O”（ASO）滴度升高者（即抗“O”（ASO）滴度明显升高，无该病的临床表现且尿液检查无异常）是否需要进一步诊治和隔离？
答：单纯抗“O”（ASO）滴度升高者表明人曾经链球菌感染过，不属于疾病状态。抗“O”（ASO）滴度明显升高会持续3-6个月，有的人甚至会持续数年。不需要治疗（包括注射青霉素和长效青霉素）。按照方案进行处理即可。考虑到学校在疫情处理期间已进行了预防性服药，单纯抗“O”（ASO）滴度升高者已无传染性，不需要隔离。
16、抗“O”（ASO）何时会产生？会持续时间？
答：抗“O”（ASO）自链球菌感染后10-14天开始升高，3-5周达高峰。ASO滴度升高会持续3-6个月，有的人会持续数年。
17、抗“O”（ASO）滴度高低是否与病情严重程度有关？
答：抗“O”（ASO）滴度高低与感染后病情严重程度无关，抗“O”（ASO）滴度升高并不意味着病情加重，滴度的高低与病程和个体差异等有着密切的关系。
18、急性链球菌感染后肾小球肾炎的愈后如何？
急性链球菌感染后肾小球肾炎是一种自限性疾病，愈后良好。
19、本次事件的性质是什么？有什么依据？
答：本次事件的流行病学特征、病例的临床表现、实验室检测以及病例治疗效果表明此次发生在大布江学校的事件为一起学校内由A组β溶血性链球菌感染所致的暴发疫情，少部分病例表现为链球菌感染后急性肾小球肾炎，依据如下：
（1）流行曲线提示流行呈人传人增殖型模式，表明感染途径为呼吸道传播。事件发生于链球菌感染的高发季节，发病人群集中在链球菌好发的人群（5-14岁）。
（2）感染后的临床表现或结局多样，但均符合由A组β溶血性链球菌感染。多数人表现为隐性感染，仅表现为单纯抗“O”(ASO)滴度升高，无任何临床表现；一部分人出现为急性上呼吸道炎症，一部分人出现猩红热样皮疹，少数人出现链球菌感染后急性肾小球肾炎。
（3）从4份咽拭子检出A组β溶血性链球菌（酿脓链球菌）。常规实验室较多的学生出现了抗“O”(ASO)滴度升高，部分病例血常规检查显示白细胞总数和中性粒细胞比率升高；尿常规筛查发现部分病例尿蛋白异常、C3补体降低这些均提示近期感染链球菌。
（4）目前对病例采取抗菌治疗后效果良好，采取隔离治疗治疗、通风、消毒、停课、预防服药等措施后，已连续多日没有新发病例。
20、本次事件是否与学校塑胶跑道的建设及校舍装修有关联？
答：本次事件中感染者的免疫学、尿常规和补体检查，病例的流行病学特征、临床表现和上述临床检查结果、病原学检查结果以及治疗效果，均是A组β溶血性链球菌感染的特征，但都不能用化学或重金属中毒所能解释的。因此本次事件与学校塑胶跑道建设和校舍装修中可能产生的化学或重金属中毒没有关联。
湖南省卫计委赴永兴县现场处置专家组
年12月20日
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