血管内治疗（EVT）是发病小于6小时，且由前循环大血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中（AIS）的标准治疗方法。然而，哪种麻醉方式对EVT患者预后更好尚无共识。全身麻醉有利于气道保护，疼痛控制以及制动，然而其可能延缓手术开始时间并常伴低血压，这可能会加重脑缺血性损伤；相应的，镇静麻醉可缩短麻醉准备时间，有更少的血流动力学问题，便于神经功能评估，但缺乏气道控制和体动发生多，这可能增加手术并发症，影响血管成像质量。因此丹麦奥胡斯大学的研究者开展了一项单中心前瞻性随机对照的临床研究，即GOLIATH试验，旨在探讨全身麻醉和镇静这两种麻醉方式对急性缺血性脑卒中行血管内治疗梗塞灶体积变化及临床预后的影响。研究结果刊发于年1月份的JAMANeurology上。
背景
大多数观察性研究表明：EVT时，相较于镇静（CS）的麻醉方式，采取全身麻醉的患者预后较差。但是这一结论的得出可能受到选择偏倚的影响—全麻组中患者NIHSS评分更高或患者不能合作或存在气道阻塞者必须全麻。其次，回顾性研究没有说明具体的麻醉方案，且只有少数研究涉及有关血流动力学的数据。
此外最近两项随机化临床试验：AnStroke和SIESTA试验在24小时NIHSS评分方面得出了相似结果，在90天mRs（modifiedRankinScale）评分方面结果不一致。鉴于这些随机试验与观察性研究结果之间的差异，麻醉选择对EVT治疗后患者预后的影响需要做进一步探讨。
方法
选择年3月12日至年2月2日急性缺血性脑卒中拟接受EVT治疗的患者，进行（DWI）MRI扫描后，无禁忌证情况下，静脉注射组织型纤溶酶原激活剂，随后以1：1的方式随机选择全身麻醉和镇静的麻醉方式。主要结局指标：从症状开始48~72小时内脑梗塞灶体积变化。次要结局指标：90天后的改良Rankin评分（mRs）；时间参数（从到达DSA室到股动脉穿刺的时间、从股动脉穿刺到血管再通或手术结束的时间、从到达DSA室至血管再通或手术结束的时间、从症状出现到血管再通或手术结束的时间）、血压变化（低于诱导前血压20%者、MABP70mmHg的总时间、术中最高和最低的MABP、血管再通后的MABP、恢复室的MABP）、升压药(麻黄碱/苯肾上腺素)的使用、手术并发症、麻醉相关并发症、其他（24hNIHSS变化、放射剂量、造影剂总量等）。分别在EVT前后进行MRI扫描。
纳入标准：①NIHSS≥10；②卒中前mRs≤2;③股动脉穿刺可在症状出现6小时内进行者;④MRI结果（a.梗塞灶位于ICA,ICA-T.M1.M2;b.梗塞体积＜70ml)。
排除标准：①MRI禁忌症者②GCS9者③院前气管插管④麻醉药过敏者
麻醉方案：
镇静组患者接受25~50ug芬太尼单次推注，必要时重复使用。异丙酚1~2mg/kg/h持续输注，并根据需要进行调整。
全身麻醉组患者接受快速序贯气管插管，分别用琥珀胆碱(负荷剂量0.5~1mg/kg)、阿芬太尼(负荷剂量0.02~0.03mg/kg)和异丙酚(负荷剂量1~5mg/kg，随后2-10mg/kg/h持续输注)。气管内插管后机械通气。麻醉维持使用异丙酚(2~10mg/kg/h)和瑞芬太尼(0.2~1μg/kg/min)。
上述麻醉药物的最终剂量和组合由主治医师自行决定。术中血压控制目标：SBPmmHg,MABP70mmHg，尽快处理MABP70mmHg的血压（使用麻黄碱/苯肾上腺素）。术后尽可能拔除气管导管。
结果
全身麻醉组65例，清醒镇静组63例。平均年龄71.4±11.4，女性患者62例（48.4%）。两组基线值无明显差异（见表1）。
24小时NIHSS得分两组之间无明显统计学差异（6vs10，P=0.19）。全身麻醉组再灌注成功率更高（76.9%vs60.3%;P=0.04）。镇静组中4例患者（6.3%）转为全麻，其中2例因为呕吐，1例因为呼吸抑制。全身麻醉组梗塞体积更小，但是两组之间在梗塞灶变化方面无明显统计学差异（IQR：8.2（2.2-38.6）vs19.4（2.4-79.0）ml,P=0.1）（见表2）
全麻组患者MAP下降超过20%的人数较镇静组多（57vs22；P=0.），但MAP70mmHg的持续时间镇静组与全麻组相比没有显著延长（6.5[2-13]分钟vs2[1-5.5]分钟;P=0.09）（见表3）
全身麻醉组90天的mRs评分较低，预后更好，优势比为1.91(95%CI,1.03-3.56)（见Fig.2）
此外，全身麻醉组和镇静组90天死亡率无明显统计学差异（7.7%vs12.7%;P=0.35）
讨论
在这个单中心随机临床试验中，主要观察结果梗死体积增长在全麻组和镇静组无显著差异。但是，90天后全麻组的功能恢复要优于镇静组；这主要是由于全麻组有较高的成功灌注率。与之类似的还有SIESTA研究。虽然这些数据支持EVT可能在全麻无体动情况下，具有更佳的技术成功率，但是在AnStroke研究中全麻组并未得到相似的观察结果。这可能是由于不同中心或手术者在镇静患者中操作经验不同所致。
全麻组血压下降较常见，这往往与较差的预后相关联，但理想的血压阈值仍未知。在荷兰的MRCLEAN（Multi-centerRandomizedClinicalTrialofEndovascularTreatmentforAcuteIschemicStroke）研究中，超过75%的患者收缩压低于mmHg，事后分析显示血压的变化与预后直接相关。最近的三个临床麻醉研究都将收缩压设定为≧mmHg。在AnStroke和GOLIATH研究中全麻组中血压较低（但在SIESTA研究中则无差别），这与研究中积极预防低血压从而改善了神经功能预后有关。
结论
患者接受EVT治疗时与镇静麻醉方式相比，当诱导在10分钟之内完成，控制收缩压mmHg并且MAP70mmHg时，全身麻醉并不会导致较差的组织学和临床预后。
神麻人智的述评
急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%-3.2%，3个月时病死率9%-9.6%，致死/残疾率为34.5%-37.1%，1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾率33.4%-33.8%。在西方国家急性缺血性脑卒中是成年人死亡的第三大原因，也是致残的最常见原因。急性缺血性脑卒中首选静脉溶栓。然而，有50%-70%的患者因血管再通失败而导致静脉溶栓治疗失败。此外，有15%的患者有静脉溶栓禁忌。在这些情况下，血管内治疗（EVT）是唯一选择。
围术期镇静和全身麻醉之间的取舍是近年的主要
